正確使用莫西沙星,不可忽視這幾點(diǎn)
莫西沙星簡(jiǎn)介
莫西沙星(moxifloxacin)屬于第四代喹諾酮類,對(duì)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體有很好的活性,兼有抗厭氧菌活性,因抗菌譜廣、口服吸收佳、每天一次使用簡(jiǎn)單方便,臨床上廣受歡迎。
莫西沙星、左氧氟沙星等之所以被稱作「呼吸喹諾酮」,因廣譜覆蓋肺炎鏈球菌與肺炎支原體、衣原體等不典型病原體,能夠較好的滿足 CAP 抗菌治療的需要,因此被統(tǒng)稱為呼吸喹諾酮類。
莫西沙星適應(yīng)癥
查閱「用藥助手 APP」上的藥品說(shuō)明書(shū),莫西沙星適應(yīng)癥為:
「社區(qū)獲得性肺炎:由肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥株)、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原體或肺炎衣原體引起
莫西沙星不良反應(yīng)
以上是莫西沙星在 CAP 治療中的重要地位,這是莫西沙星好的一面,但莫西沙星也有壞的一面,與其它任何藥物一樣也存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),某些不良風(fēng)險(xiǎn)是非常嚴(yán)重甚至是致死性的。
查閱藥品說(shuō)明書(shū) [2],莫西沙星的主要不良反應(yīng)如下:
常見(jiàn)不良反應(yīng):
1. 血液和淋巴系統(tǒng)疾。贺氀;
2. 胃腸道疾。焊篂a、嘔吐、便秘、腹痛、消化不良;
3. 發(fā)熱;
4. 消化系統(tǒng):丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增加;
5. 代謝與營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低鉀血癥;
6. 神經(jīng)系統(tǒng)疾。侯^痛、頭暈;
7. 精神病:失眠;
嚴(yán)重不良反應(yīng):
1. 肌腱炎和肌腱破裂、周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響、重癥肌無(wú)力的加重、QT 延長(zhǎng);
2. 其它嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的不良反應(yīng):過(guò)敏反應(yīng)、主動(dòng)脈瘤和夾層的風(fēng)險(xiǎn)、艱難梭菌-相關(guān)性腹瀉、血糖紊亂、光敏性/光毒性、耐藥細(xì)菌發(fā)展。
何為 QT 間期延長(zhǎng),這重要嗎?
查閱藥品說(shuō)明書(shū),喹諾酮類的莫西沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星都有一定的心臟毒性,主要表現(xiàn)為 QT 間期延長(zhǎng)。
QT 間期包括心室除極和復(fù)極激動(dòng)時(shí)間,代表心室去極化和復(fù)極化過(guò)程的總時(shí)程,為自 QRS 波的起點(diǎn)至 T 波的終點(diǎn)所占的時(shí)間。
QT 間期與心率快慢有密切關(guān)系,臨床上一般使用 QTc 校正。QTc 間期是按心率校正的 QT 間期,是反映心臟去極化和復(fù)極作用。QTc 間期延長(zhǎng)表示心臟復(fù)極延遲。一般正常成年男性 QTc < 430 ms,女性 < 450 ms,男性 > 450 ms 和女性 > 470 ms 或基線值延長(zhǎng) 60 ms 以上可判斷為 QTc 延長(zhǎng) [5]。
QT 間期延長(zhǎng)是由于心室肌細(xì)胞復(fù)極相關(guān)的離子通道以及蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常引起,可能導(dǎo)致早期后除極,誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、致命性室性心律失常和心臟性猝死,危害極大,不可忽視。
臨床使用莫西沙星要注意以下幾點(diǎn):
(1) 避免不必要的暴露:應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,減少抗生素的附加損害。例如肺炎支原體肺炎(MPP),按照 2016 年中國(guó) CAP 指南 [3] 雖然首選推薦有 4 個(gè)抗菌素,分別兩個(gè)四環(huán)素類與兩個(gè)喹諾酮類,但細(xì)看表格這 4 個(gè)首選藥物的「出場(chǎng)次序」是有講究的,分別為多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星,靠前的是兩個(gè)四環(huán)素類藥物,而莫西沙星位列最后。
治療 MPP 完全可考慮使用多西環(huán)素、米諾環(huán)素,前者的常見(jiàn)不良反應(yīng)是消化道癥狀,如惡心嘔吐,后者的常見(jiàn)不良反應(yīng)是惱人的頭暈,這些不良反應(yīng)一般不嚴(yán)重。
(2) 篩選高危人群:某些高;颊弑M量不用莫西沙星。老年女性患者、合并心血管疾病、低鉀血癥、聯(lián)合應(yīng)用其他可致 QT 間期延長(zhǎng)的藥物等可能為高危因素 [6],建議高危人群盡量「繞道而行」,選擇其它可替代藥物。
(3) 控制滴速:藥品說(shuō)明書(shū)推薦的輸液時(shí)間為 90 分鐘 [2]。有研究發(fā)現(xiàn)莫西沙星血藥濃度增加會(huì)相應(yīng)增加 QT 間期,所以過(guò)快輸液可能增加 QT 間期從而增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn) [7][8]。
(4) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè):用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)測(cè)心電圖 QT 間期、血電解質(zhì),早期識(shí)別不良反應(yīng),提前做好嚴(yán)重不良反應(yīng),包括惡性心律失常的搶救預(yù)案。
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